PERSOONSGEGEVENS

Achternaam

Voorletters

Roepnaam

Geslacht

M

V

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobiel nummer

Email

Geboortedatum

Indien de kandidaat minderjarig is (onder de 18 jaar) dienen de ouders/verzorgers akkoord te geven. Pas na akkoord van de ouders/verzorgers wordt de aanmelding definitief.

Geboorteplaats

Ik meld mij aan voor de categorie

Ik maak de volgende keuze voor de snelheid van mijn opleiding:

Op de volgende dagen ben ik beschikbaar om rijlessen te volgen:

Ik wil gebruikmaken van een tussentijdse toets:

Ja

Nee

Ik zou graag meer informatie hierover ontvangen en later beslissen

Ik wil mij graag opgeven voor een theorieopleiding:

Ik zou mij willen opgeven voor de theoriecursus in de maand:

Ik wil deelnemen in het theoriecentrum te:

Theoriecentrum Schagen, Witte Paal 104

Theoriecentrum Den Helder, Industrieweg 10p

Ik wil graag theorieboeken bestellen bij mijn cursus:

Ja

Nee

De boeken wil ik op de volgende manier ontvangen:

Ik kom ze afhalen tijdens kantooruren

U mag ze aan mij opsturen (+ € 4,50 portokosten)

Ik heb de voorkeur voor instructeur

In de volgende periode ben ik verhinderd en kan ik geen tussentijdse toets of examen doen:

Kosten:

Ik betaal contant aan de instructeur bij iedere les

Ik wil gebruik maken van een kortingspakket en betaal in een keer

Ik wil gebruik maken van een kortingspakket en graag in termijnen betalen

Ik kies een vast geplande spoedopl. en gebruik automatisch een kortingspakket

Ik wil graag per 10 rijlessen een factuur ontvangen

Ik meld mij voor een 2e categorie bij jullie aan en maak gebruik van mijn geslaagdenkaart

Ik meld mij aan met nog een kandidaat en we willen de aangepaste pakketkorting

Heeft u nog aanvullende vragen of opmerkingen, dan kunt u die in onderstaand textveld kwijt

Wensen bespreken

Ik zou graag worden gebeld om mijn wensen te bespreken.

Ik wil zo spoedig mogelijk beginnen, de instructeur mag mij bellen voor mijn 1e les afspraak.

Ik zou graag een intake les willen afspreken, om te kijken welk pakket het beste bij mij past

Ik wil graag een 10 daagse rijopleiding, de instructeur mag mij bellen voor een intake les.

Ik zou graag door u gebeld willen worden om alle mogelijkheden te bespreken.