PERSOONSGEGEVENS

Achternaam

Voorletters

Roepnaam

Geslacht

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobiel nummer

Email

Geboortedatum

Geboorteplaats

Burger servicenummer, 9 cijfers (Sofi-nummer)

Ik meld mij aan voor de categorie

Ik maak de volgende keuze voor de snelheid van mijn opleiding:

Op de volgende dagen ben ik beschikbaar om rijlessen te volgen:

Ik wil gebruikmaken van een tussentijdse toets:

Ik wil mij graag opgeven voor een theorieopleiding:

Ik zou mij willen opgeven voor de theoriecursus in de maand:

Ik wil deelnemen in het theoriecentrum te:

Ik wil graag theorieboeken bestellen bij mijn cursus:

De boeken wil ik op de volgende manier ontvangen:

Ik heb de voorkeur voor instructeur

In de volgende periode ben ik verhinderd en kan ik geen tussentijdse toets of examen doen:

Kosten:

Heeft u nog aanvullende vragen of opmerkingen, dan kunt u die in onderstaand textveld kwijt

Wensen bespreken

Verstuur